Analyse Fonctionnelle – Analyse de la Valeur

Par Anne REFABERT Consultante et Dr Jérôme KHAZAKA Chef du Service des Urgences du CH de Tarbes

Article paru dans la revue Gestions Hospitalière de février 2007

Définir une nouvelle organisation pour le SAU de Tarbes, voilà l’objectif que s’était fixé le groupe de travail multi-métiers, en s’appuyant sur une méthode de travail : l’Analyse de la Valeur.

L’analyse des dysfonctionnements majeurs ressentis, l’approche par les flux de patients, l’analyse du processus de soin par ccmu, l’analyse de la fluidité et des temps d’attente, le chiffrage du coût d’un dysfonctionnement, le questionnement fonctionnel et la créativité, soit l’alternance d’analyses et de recherches, débouchent sur une prise de conscience et sur un projet de réorganisation.

Ce projet (en cours d’expérimentation) devrait permettre d’améliorer à la fois les coûts, la qualité du service rendu et les conditions de travail du personnel.

Depuis 40 ans, la grande industrie utilise la démarche Analyse de la Valeur (AV) pour, à la fois
- réduire ses coûts de production
- améliorer la qualité de ses produits ou du service rendu

Cette méthode systémique s’adresse à toute entreprise, pourquoi ne pas l’appliquer au monde hospitalier ?

En effet, la nouvelle réforme de la tarification à l’activité, associée à la nouvelle organisation hospitalière qui se rapproche du monde entrepreneurial, oblige les acteurs de l’hôpital à revoir leur logique budgétaire, et à créer par leurs activités, les ressources de leurs moyens. Les leviers d’action se résument surtout à traquer les coûts inutiles et à améliorer leur offre de soins par une meilleure organisation dans un marché concurrentiel.

Pour aider les chefs de pôles et les chefs de services à améliorer l’organisation de leurs unités, l’ISCMM [1] propose une session de formation à l’Analyse de la Valeur, sur 3 jours.

Une première expérience d’étude AV, appliquée à l’organisation d’un service hospitalier, a été réalisée au CH de Tarbes, dans le service des Urgences. Le but de ce travail était double :
- alimenter une session de formation à l’ISCMM, avec un cas concret,
- rechercher des pistes d’amélioration de l’organisation du service des urgences de Tarbes

La démarche Analyse de la Valeur, est une des nombreuses méthodes de résolution des problèmes complexes. Elle se pratique en équipe avec tous les points de vue concernés par le sujet, de manière à analyser ensemble le problème et rechercher ensemble des solutions. Cet outil simple et pragmatique, a fait ses preuves dans l’industrie et dans le domaine des grands projets, avec le plus souvent comme objectifs principaux : la réduction des coûts et la recherche de consensus.

L’Analyse de la Valeur

La démarche AV a pour but de concevoir ou de modifier un produit un processus ou une organisation, en fonction d’un objectif défini au départ. Elle se pratique en équipe, avec les représentants de tous les métiers qui interviennent dans le processus ou l’organisation (groupes de 7 à 15 personnes). Au démarrage, chacun défend sa vision du problème et des pistes d’amélioration. Cependant, ces multiples visions ne s’accordent pas. Le travail d’analyse et de recherche en équipe, permet de construire une vision partagée
- du processus ou de l’organisation actuelle
- des pistes d’amélioration

Les outils de l’AV sont au service de l’équipe pour rendre le travail de celle-ci plus efficace et plus productif ; outils principaux :

- les objectifs : cibler les objectifs de l’étude sur les enjeux réels. Exemple d’objectifs : la réduction des coûts, l’amélioration de la qualité, la recherche d’un consensus, et souvent les 3 en même temps

- le recueil d’informations et de données objectives pour bien documenter le sujet et objectiver les débats

- l’analyse des fonctions à assurer pour reformuler le besoin, préciser le juste nécessaire et distinguer le principal du secondaire. Les fonctions sont l’expression du besoin ou la formulation en termes abstraits de ce qu’il y a à faire. Ce passage par l’abstrait permet de passer plus facilement d’une solution A : l’actuelle, à une solution B : future. De plus les analyses de fonctions sont l’occasion de mettre à plat certains questionnements : ceci, est-ce vraiment utile ? Cela, est-ce bien une fonction du SAU ? Cette fonction pour laquelle je dépense une certaine somme, est-elle importante ou secondaire ?

- l’analyse des coûts pour travailler dans la conscience des coûts et orienter les analyses là où il y a des enjeux

- la créativité et recherche d’idées pour dégager de nouvelles solutions (la créativité s’appuyant sur toute la phase d’analyse qui précède)

Remarque :
En AV, les objectifs de réductions des coûts et d’amélioration de la qualité ne sont pas antinomiques. En effet, on distingue les fonctions principales (pour lesquelles on est prêt à dépenser une certaine somme) des fonctions secondaires. En essayant de répondre plus directement aux fonctions principales, on améliore la qualité. Par ailleurs, on recherche des économies en priorité sur des fonctions secondaires, voire inutiles.

L’étude s’est déroulée sur 3 séances de travail en équipe (dimensionnement lié à des contraintes budgétaires). Le groupe était composé de médecins du SAU et du SMUR, d’un cadre de santé, de secrétaires, d’une permanencière et de l’assistante sociale. Chaque réunion a fait l’objet d’un compte rendu détaillé. L’objectif de l’étude (tel que formulé initialement) était de diminuer la durée de prise en charge des patients au SAU, à qualité de soin égale et à moyen constant, en agissant principalement sur l’organisation du service.

Partir des dysfonctionnements majeurs ressentis

Les dysfonctionnements ressentis comme tels par les différents participants sont intéressants à plusieurs titres.
- Si une majorité de participants s’accordent sur la formulation d’un problème, c’est qu’il y a réellement un dysfonctionnement à régler
- Psychologiquement, tant qu’on n’a pas résolu « leur problème », les individus peinent à se concentrer sur d’autres sujets. A l’inverse, les dysfonctionnements déjà repérés les passionnent et ils sont prêts à mobiliser beaucoup d’énergie pour les résoudre.
- Derrière un dysfonctionnement se cache souvent des coûts inutiles qui peuvent être importants.
- Le recueil d’informations, ciblé, précis, quantifié, permet d’objectiver le débat. Soit on confirme l’importance du dysfonctionnement et on pose les bases d’une analyse solide et d’un argumentaire en vu de mettre en place des mesures annulant ou réduisant le dysfonctionnement, soit le problème se dégonfle au vu des chiffres et l’équipe peut mobiliser son énergie sur d’autres sujets.

Plusieurs dysfonctionnements ont été analysés et notamment celui de l’accueil des personnes âgées poly-pathologiques nécessitant une hospitalisation, dont le diagnostic est difficile à établir, et pour qui le médecin urgentiste peut passer 3 heures au téléphone à essayer de trouver une place dans un des services spécialisés de l’hôpital. Les outils AV développés sur ce sujet, sont les suivants : quantification du problème, fonctions à assurer en distinguant les différents cas possibles, chiffrage du coût de ce dysfonctionnement pour le SAU et pour l’hôpital, recherche d’idées à l’amont à l’interface avec les médecins de ville, à l’aval avec les services de moyen séjour, et avec les médecins des services spécialisés.

L’approche par les flux

Les SAU de Tarbes traite en moyenne 87 patients par jour du lundi au vendredi, dont en moyenne : 23 ccmu 1, 37 ccmu 2, 23 ccmu 3 et 4 ccmu 4 et 5 (chiffres recueillis dans le cadre de l’étude). Ces chiffres importants peuvent se traduire par des fonctions [2] comme : encaisser un flux de patients ou assurer un certain débit de consultation (au risque de choquer certains médecins et soignants avec ce vocabulaire « industriel »)

Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) :
- CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Pas de nécessité d’actes complémentaires diagnostiques ou thérapeutiques.
- CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Nécessité d’actes complémentaires diagnostiques ou thérapeutiques.
- CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver, sans mise en jeu du pronostic vital.
- CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. La prise en charge ne nécessite pas de manœuvres de réanimation immédiate.
- CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. La prise en charge nécessite la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.

Huit après-midi sur dix, le service sature avec des temps d’attente pouvant atteindre 2 à 4 heures. « L’embouteillage » quasi quotidien est révélateur d’un problème d’organisation. La question est donc posée : comment adapter les moyens au flux de patients ? Encore faut-il avoir une connaissance précise de ces flux. Le groupe est donc aller à la recherche d’informations pertinentes et précises sur les répartitions par ccmu, les courbes d’heure d’arrivée des patients par ccmu, les durées de consultation par ccmu, les durées d’occupation des salles par ccmu, ... et ceci en différenciant les jours de semaine des jours de week-end (le mélange donnait une idée fausse de la répartition par ccmu notamment).

La question des pointes

Pour avoir eu à traiter ce problème difficile dans l’industrie ou dans les transports, je pensais que ceci serait un des problèmes majeurs de l’étude. Mais le groupe, au terme de 2 jours d’analyse se sentait suffisamment confiant pour affirmer « si on est bien organisé au quotidien, pour un flux moyen de patients, encaisser les pointes, ce sera facile » En effet, une seule pointe est importante à traiter : celle de l’urgence vitale et fonctionnelle, où on peut avoir 3 patients à traiter simultanément, cependant, ces patients ne représentent que 3 à 5% des flux. Pour les autres patients, ccmu 1,2 et 3, un lissage des arrivées par le temps d’attente, est considéré comme acceptable si le service est bien dimensionné par rapport au flux moyen.

Les dysfonctionnements aux interfaces

Traditionnellement, nombre de dysfonctionnements se concentrent aux interfaces.

L’étude a mis en lumière 4 interfaces qui peuvent être améliorés
- l’interface avec certains services spécialisés de l’hôpital
- l’interface avec le service de radiologie
- l’interface avec le laboratoire
- l’interface avec la médecine de ville

Exemple :
- L’interface entre le service des urgences et les services spécialisés
- Problème vécu, ressenti, formulé par les urgentistes : « on peut passer 3 heures au téléphone à essayer de placer une personne âgée poly-pathologique dans un des services spécialisés »

Pour réduire (voire supprimer) ce dysfonctionnement, ne pourrait-on pas réunir des médecins du SAU, des représentants de la direction et des médecins spécialistes, pour analyser ensemble le problème, évaluer les enjeux financiers, rechercher ensemble des idées, définir ensemble des règles de placement des patients dans les services spécialisés, et prévoir des mesures pour les patients qui relèvent d’un service de court séjour gériatrique (et pas d’un service spécialisé) ?

On distinguera 3 types de « personnes âgées poly-pathologiques »
- le diagnostic est clair, le patient relève d’un besoin d’hospitalisation dans un service clairement identifié
- le diagnostic n’est pas clair, mais le besoin d’hospitalisation est évident
- pas de réel besoin d’hospitalisation, mais le patient ne peut plus rester chez lui, le placement en moyen séjour n’a pas été prévu.

La méthode AV nous encourage à quantifier les dysfonctionnements et à évaluer leurs coûts. Le dysfonctionnement cité en exemple, a été estimé à 1100 € par jour, chiffre auquel il faudrait ajouter le coût d’encombrement du service SAU, difficile à estimer.

Les temps d’attente et le stockage

Les transpositions entre processus industriel et processus hospitalier ne paraissent pas dénuées d’intérêt. Or dans l’industrie, le stockage coûte cher. Chiffres à l’appui, les logisticiens ont démontré l’intérêt de réduire les stocks à zéro, d’avoir une chaîne de fabrication fluide où toutes les opérations sont réglées au même rythme, et d’adopter une organisation en « juste à temps ».

En visitant le service SAU, en écoutant les médecins et soignants décrire le processus de l’entrée à la sortie du patient, il m’a semblé que les temps d’attente s’apparentaient à du stockage Bien sûr, il n’est pas question de comparer un patient à l’hôpital avec une pièce mécanique dans une usine automobile. Cependant, où est l’intérêt du patient dans tous les temps d’attente ?

- Le patient attend à son arrivée, avant la prise en charge
- Il attend les résultats de ses examens biologiques /radiologiques, avec encombrement des salles, et saturation du service.
- Il attend les résultats de la 2ème série d’examen bio parce que le spécialiste a demandé un diagnostic plus précis avant d’accepter le patient dans son service
- Il attend que l’urgentiste arrive à joindre le spécialiste au téléphone, car le transfert ne peut se faire sans son accord
- Il attend pendant que le médecin négocie avec les spécialistes le placement dans un service spécialisé
- Il est placé en attente à l’UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée : 9 lits) jusqu’à ce qu’un lit se libère dans le service où il doit être reçu le lendemain à 16 h
- Il attend les brancardiers ½ heure pour son transfert

La gestion des patients en attente coûte, mais elle est difficile à chiffrer en décortiquant les temps élémentaires. L’idéal serait de chiffrer le coût d’un service encombré, et de le comparer au coût d’un service fluide. Le résultat serait sans doute surprenant.

Par ailleurs, sur le plan médical, ces temps d’attente sont néfastes. L’état de certains patients peut fortement se dégrader en l’espace de 6 heures. Réduire le stockage, réduire les temps d’attente supposent de fluidifier les différents flux de patients. Le service des urgences, n’est qu’un sas de passage vers les services spécialisés de l’hôpital ou vers un retour à domicile. Fluidifier les flux ne suppose pas forcement des moyens supplémentaires, mais peut-être des aménagements de l’organisation et des améliorations aux interfaces.

Vers une nouvelle organisation du service

Au terme de cette analyse, le SAU a pris conscience de l’intérêt de séparer le service en 3 secteurs relativement étanches, pour favoriser le débit de passage :

- un secteur ambulatoire, pour les ccmu 1 et 2, avec un objectif de débit de consultation
- un secteur « ccmu 3 », avec un objectif de limiter le temps de séjour dans les salles à 2 h 30 (durée actuelle : 3 à 6 heures)
- un secteur dédié à l’urgence vitale et fonctionnelle, pour les ccmu 4 et 5

La nouvelle organisation et mesures diverses, devront permettre de réorienter les forces vives et les temps passés sur les fonctions principales du SAU, à savoir :
- Repérer et prendre en charge les patients en urgence vitale et fonctionnelle
- Trier et orienter les patients : non urgence /urgence, ambulatoire /hospitalisé, orienter vers le bon service spécialisé
- Soigner et orienter les traumatismes

Parallèlement, le groupe de travail a fait émerger nombre de « petites idées » qui devraient contribuer à accélérer le passage des patients a SAU, et à alléger les tâches des médecins et soignants. Exemples :
- programmer l’imprévu par exemple : intégrer dans l’organisation des services spécialisés l’arrivée d’un patient des urgences à toute heure du jour et de la nuit,
- donner au cadre supérieur de santé, la tâche de répartir les futurs hospitalisés dans les lits disponibles de l’hôpital, sans déranger les chefs de services
- définir un protocole avec le radiologue, pour que celui-ci informe au plus tôt le médecin urgentiste, des résultats du scanner ou de l’échographie,
- prévoir dans le planning du scanner des plages horaires dédiées aux urgences , par exemple : 1 place toutes les 2 heures
- anticiper les actes de radiologie pour la petite traumatologie : le médecin référent à l’accueil peut prescrire une radio alors que le patient est en salle d’attente, si l’examen ne nécessite pas de déshabillage
- réduire la demande d’examens biologiques au juste nécessaire (ne pas encombrer le laboratoire – réduire le temps d’attente des résultats)
- faire en sorte que le médecin soit informé immédiatement de l’arrivée des résultats des examens de laboratoire
- ne pas faire des examens complémentaires en vu d’affiner un diagnostic médical (en 2ème niveau) si celui-ci peut être établi dans le service spécialisé d’accueil

L’apport de la méthode Analyse de la Valeur

Ce travail sur 3 séances a permis une véritable prise de conscience des participants sur
- les missions prioritaires du service (outil de pondération des fonctions)
- l’existence de tâches qui perturbent la fluidité ou de tâches inutiles, avec des dysfonctionnements à solutionner
- le coût des dysfonctionnements (effort de quantification du dysfonctionnement et exercice de chiffrage des coûts liés à celui-ci)
- un dysfonctionnement n’est pas une fatalité, il peut être résorbé à condition de motiver les partenaires sur le sujet et d’y travailler ensemble
- la réalité des flux de patients et la nécessité d’adapter les moyens aux flux
- une bonne organisation passe par une bonne connaissance des besoins, avec la nécessité d’un recueil d’informations précis et pertinent (traitement des données brutes et extraction de chiffres éclairants pour l’analyse)
- la réelle possibilité d’accélérer la vitesse de passage aux services des urgences, pour tous les ccmu, dans l’intérêt du service et dans celui des patients
- la nécessité de définir des objectifs clairs pour chaque poste de travail, objectifs cohérents avec les objectifs généraux du service

A noter : Le service d’urgences de Tarbes avait bénéficié quelques mois avant, d’une intervention de la MEAH. Pour tout le travail de quantification, répartition par ccmu, les flux, les temps d’attente réels, et autres données, nous nous sommes largement appuyés sur le recueil de données et les travaux de la MEAH. Sans leurs analyses préalables, le travail AV aurait buté sur un manque de données objectives. Les 2 démarches se sont révélées parfaitement complémentaires.

Conclusion

La réforme hospitalière en cours, encourage à la réduction des coûts. Cet objectif aujourd’hui inquiète les praticiens et les responsables hospitaliers. L’expérience d’étude AV au service des Urgences de Tarbes, montre qu’il est possible de réduire les coûts en commençant par résorber les dysfonctionnements actuels et ainsi en supprimant des coûts inutiles.

Une meilleure organisation, ciblée sur les fonctions principales du service, favorisant la fluidité, réduisant au minimum les temps d’attente, supprimant les tâches inutiles, améliore à la fois le service rendu aux patients, les coûts et les conditions de travail des médecins et des soignants. Les jeux gagnant /gagnant sont possibles à l’hôpital.

Témoignage du Chef de Service Nos services d’urgences sont devenus des hypermarchés de la santé. Le patient usager participe au financement de notre système de santé. Il en devient consommateur et exige un service rendu de qualité. La démarche Analyse de la Valeur dans le monde hospitalier peut mettre en évidence le coût des dysfonctionnements et donc de la non qualité. L’évaluation des pratiques professionnelles, la démarche de la MEAH et l’apport de la méthode Analyse de la Valeur peuvent contribuer, en maîtrisant les coûts, à l’amélioration de la qualité des soins aux patients au sein des urgences et de l’Hôpital.